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症状自查

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疝不会自愈 手术是唯一的有效治疗

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收藏 来源:家庭医生报   日期:2018-06-29 14:05:31
作者:上海交通大学附属第六人民医院普外科 樊友本  主任医师 伍波 副主任医师

来自临床的故事——
  现年73岁的张老先生喜欢旅游,但多年的“小肠气”(疝气)病史使其始终难以自由行走,站立时大腿根部腹股沟区突出肿块已有小儿拳头大小,疝气已经影响了张老先生的日常生活。
  万般无奈的张老先生来到我院就诊,了解病情后我们随即制定出治疗方案,决定采用目前国际上较流行的腹腔镜微创疝修补手术方案,择日为张老先生实施了“腹腔镜微创疝修补术”。
  张老先生手后1天即下地活动,2天后顺利出院。出院时我们提醒他半年内不能从事剧烈运动,不要提重物,但散步、打拳、开车、爬楼梯等均无影响。
  术后7天73岁的张老先生登上了泰山!了却了夙愿。
 
  随着年龄的老化,老年男性朋友腹壁肌肉、腱膜退变,强度减低,加上男性特有生长发育过程(精索从腹腔穿出进入阴囊导致下腹壁潜在间隙或缺损),易导致腹壁肌肉萎缩而患疝气。
   部分老年人伴有慢性支气管炎、前列腺增生肥大、习惯性便秘、肝腹水、肥胖等疾病,更促使腹内脏器如小肠向腹壁薄弱的区域移位突出,特别是在咳嗽、走路、活动的时候明显,而平卧或睡觉休息后,腹压降低,下腹部腹股沟区肿块消失了。有别于真正的肿瘤不消失,腹股沟区疝的肿块早中期多可复,回纳“消失”,是疝的特征性表现,但肿块大时尚可进入阴蘘,难以回复消失。
   腹股沟疝,俗称“小肠气”,是腹腔内脏器(如小肠、大网膜),经过下腹部腹股沟薄弱区或/和缺损向体表突出的“可复性”肿块。腹股沟疝分为直疝和斜疝,是外科常见病多发病之一,60岁以上成人的患病率可达1.2%,病人平时可有坠胀隐痛不适,如不及时治疗,可发生“嵌顿”引起肠梗阻或肠坏死。疝不会自愈,手术治疗是唯一的可靠有效手段,而且早做手术早受益。
  很多老年人认为疝气不痛不痒,而且许多患者白天可以摸到包块,平卧时包块就消失了,因此认为不需要治疗。但是少数病人一旦出现了疝气嵌顿,肠子等卡在疝环处,难以回复,就比较危险了。
  此时,肿物可突然增大,伴有呕吐、疼痛、腹胀等一系列肠梗阻症状。若不及时处理,疝环勒紧肠管影响血液循环,则容易发生肠管坏死。如继发感染,还会因毒素吸收而出现毒血症。这些都有可能危及老人的生命。
   随着对腹股沟疝的病理生理、解剖、病因和外科学本身不断的研究深入,以及合成材料的发展,上世纪末欧美国家逐渐开展和推广无张力疝修补术(Tension-free hernia repair)。
  其原理是用高分子合成材料如聚丙烯、聚酯或聚四氟乙烯制成的定型补片修补充填缺损或/和薄弱区,而组织间没有张力,故称“无张力修补术”。就像蚊帐补补丁一样,无张力疝修补术采用补片修补,对周围组织机械牵引力弱,修补较为牢固;因而手术后疼痛较轻、恢复较快、复发率较低。采用补片做无张力修补同样应用于切口疝、脐疝和股疝,也取得了很好的疗效。
   如果说开放手术在腹壁上划刀是从外面补的话,那么腹腔镜的补法就是从里面补。
   腹壁是一个多层次的结构,疝的缺损主要在里层,因此从里面修补应该更加合理。
  腹腔镜下的疝修补具有以下优点:
  ①术后疼痛的时间较短,程度较轻;
  ②腹部切口较小,恢复快,多数病人当天可以下地和进食,住院时间较短;
  ③更快的恢复正常的工作和生活;
  ④适合处理复发疝;
  ⑤能同时修补两侧疝,对斜疝、直疝、股疝可一并修补;
  ⑥可探查和发现隐匿性疝;
  ⑦可同时处理腹腔其他脏器疾病,如腹腔镜胆囊切除术。
 
  有人担心补片是合成材料会带来副作用,其实绝大多数病人副反应不明显,经过几十年的临床验证,利远远大于弊。因为这些合成材料要满足一些条件,如惰性,不致癌,无免疫性。
  婴儿、年老体弱者或患有严重疾病不能耐受手术者,方可考虑采用非手术疗法。
嵌顿性疝的患者,如发生嵌顿的时间较短、疝内没有内容物坏死,可以试行手法还纳;若还纳失败或发生了绞窄疝者,则应立即手术治疗。
 
要注意:
  患者不要从事重体力劳动,应避免站立过久,要尽量减少其腹内压增加的因素(如长期咳嗽、便秘)。
  若病人年老体弱或伴有严重疾病而不能用手术治疗时,则可用定制的疝带(或疝托)来阻止疝内容物膨出。
  疝带(或疝托)的缺点为不是根治性治愈方法,佩戴受天热或活动因素限制。
     目前,还没有任何药物能够修复疝气患者的腹壁缺损。中医认为,疝气的发生与先天禀赋不足、体弱、中气下陷、不能摄纳腹内容物密切相关。患者可在医生的指导下服用补中益气丸来减缓发展。
   患者平时要少吃能引起胀气的食物,如大豆等豆类食品,应多吃些有理气、行气功能的食品,如萝卜、橘饼、金柚、羌活鱼、昆布、海藻、刀豆、八月瓜、洋葱、薤白、小茴香、八角茴等,还可多吃些富含纤维素的瓜果、蔬菜以防止便秘。
   在我国,随着人口老龄化,“造口旁疝”、食道裂孔疝”、脐疝、切口疝特别是“腹股沟疝”的发病率明显增加,明显影响患者的生活质量。作为三级甲等综合性公立医院的上海市第六人民医院普外科是我国较早采用补片开展无张力疝修补手术的单位之一,亦较早专门成立“疝和腹壁外科专业组”,2009年积极参与组建上海交通大学医学院疝与腹壁外科中心,2013年起开展疝的日间病房手术。
   目前我们这个专家团队已经能够完成各种类型疝修补手术,手术技术全面先进。疝年手术量800台以上。尤其是在复杂疝、复发疝、老年疝、有较严重伴发症的腹股沟疝、巨大切口疝等疑难疝气的诊治方面积累了非常丰富的经验。
   近年来在规模开展腔镜疝(TEP、TAPP和IPOM)手术的基础上,又在国内较早开展了单切口开放双侧腹股沟疝修补术及单孔腔镜下切口疝和脐疝修补术、腔镜下食道裂孔疝和造口旁疝修补术。我们坚持疝手术治疗的专业化、规范化、个体化、系统化,使得患者手术后疼痛轻、恢复快、并发症极低,为疑难疝气患者带来了福音。
 
答疑解惑——
 什么是补片,植入补片有何优缺点?
“  补片”是疝修补材料的简称,目前国际上已被广泛用于疝修补的合成材料分为两大类:第一类为不可吸收的聚酯补片、聚丙烯补片、膨化聚四氟乙烯补片;第二类为复合补片。因补片的出现基本取代了传统疝修补手术,真正实现了疝的无张力修补,具有更舒适、复发率更低等优势。使用补片后,极少数病人可产生局部异物感,感染,肠粘连,随着补片材料的不断改良和手术技术的不断提高,病人受益面会不断增加。
 
  要找专科医生做疝气手术吗 ?
  疝气在外科应该只能算是小型手术,相对安全,风险较小。同时疝的发病率高,因此多数普外科医生甚至极少数泌尿外科医生都在做疝的手术。疝的手术虽小,但其对解剖和手术操作的要求却不低。国外有相关报道,某种疝的修补手术,专科医生的复发率为0.8%,而非专科医生的复发率高达7%,是前者的近9倍,其他并发症的情况亦是如此。因此仍然建议大家首选找有疝专科的医院进行手术治疗,特别是切口疝,造口旁疝,巨大或复发腹股沟疝,或有严重伴发症的疝,有美容或微创要求需行腔镜修补的疝,更宜找经验丰富的疝专科医师诊治,以获得更理想的治疗效果。
   哪些病人适合局麻手术
  合并严重心肺肝肾功能等疾病不能耐受硬膜外麻醉或全身麻醉而无法手术的患者,以及有腰椎手术不能行硬膜外麻醉者,均可行局麻手术治疗,我们为全国各地麻醉手术困难的腹股沟疝患者施行局麻下补片修补200多例,均取得成功,明显提高了此类患者的生活质量。
   什么是腔镜疝的优势
  腹腔镜下的疝修补具有以下优点:①术后疼痛的时间短,程度轻;②腹部切口小,恢复快,当天可以下地和进食,住院时间短;③更快的恢复正常的工作和生活;④适合处理复发疝;⑤能同时修补两侧疝,对斜疝、直疝、股疝可一并修补;⑥可探查和发现隐匿性疝。

专家介绍:

  樊友本  上海交通大学附属第六人民医院普外科主任医师,教授, 硕导,六院外科疝与腹壁外科专业组组长,上海交大疝与腹壁外科诊治中心六院主任;美国疝学会委员、亚太疝学会委员,中国医师协会疝与腹壁外科医师专业委员会委员,上海医学会疝与腹壁外科学组委员,上海市普外分会微创学组委员,上海市隐疤痕微创学会委员,《中华疝和腹壁外科杂志》、《中华外科杂志》等杂志编委。对疝与腹壁外科进行规范化、规模化、个体化手术治疗,规范合理运用开放或腔镜疝手术,技术娴熟仔细,围手术期处理正确,并发症极低。经常主办疝与腹壁外科全国培训班和国际论坛。发表中英文文章100多篇。2014入选中国名医百强榜疝与腹壁外科TOP10强。
  在国内较早规模开展无张力疝修补术,对腹股沟疝(俗称“小肠气”)和脐疝、切口疝、造口旁疝和食道裂孔疝有较为深刻的理论研究和实践经验,能选择全麻、喉罩、静脉麻醉、腰麻或局麻,完成各种术式的开放和腔镜疝修补,以及腹壁肿瘤切除重建。
  近年来对腹股沟疝推行日间、微创、无痛手术,巨大疑难切口疝采用小切口开放和腔镜结合手术(杂交手术)、组织结构分离等先进技术,取得很好效果。团队力量强,服务周到,术后病人恢复快,复发率和并发症低。

伍波  上海交通大学附属第六人民医院普外科
副主任医师,擅长各种疑难复杂疝手术,甲状腺微创手术,腔镜手术。

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