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用慢病全程管理的理念治疗晚期肠癌

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收藏 来源:家庭医生报   日期:2017-10-20 13:43:14
  作者:上海交通大学附属第六人民医院普外科主任医师,博导    王志刚、顾海鹰(通讯员)
   
主任医师,博导    王志刚
  核心提示:由于大肠癌的生物学行为相对友好,即使发生了转移甚至术后复发,多数情况也比较乐观,通过积极的MDT治疗,仍然有较好的预后,因此,提倡带瘤生存,和肿瘤“和平相处”,走好“漫漫肠路”。

  56岁的徐先生一年前接受肠癌手术,最近复查抽血发现癌胚抗原CEA升高了,达到正常值的数倍以上,徐先生做了加强CT、磁共振,还自费花了7500块钱做了诊断肿瘤复发最敏感的PET/CT,都没有提示发现什么“嫌疑犯”。三个月内连续查了三次,CEA有上升趋势,到了三位数。于是徐先生就经过网络检索,找到了我。我仔细复习了病史和手术病理等资料后,怀疑腹膜复发,建议腹腔镜探查,根据探查结果,采取相应的治疗方案。徐先生接受了腔镜探查手术,结果真是肠癌复发了,复发部位在下腹腹膜和小肠系膜,都是绿豆、黄豆大小的结节。根据术前制定的预案,我们为徐先生做了治疗。术后复查CEA降到正常,随访半年至今,复查CEA没有再出现升高迹象。
  近年来,大肠癌在我国的发病率呈现显著上升趋势。在我国东部沿海地区,大肠癌的发病率正在以每年超过4%的速度递增。由于早期筛查的不足,我国有20%的大肠癌患者初诊时已经是四期、也即发生了远处转移;同时由于大肠癌术后高复发转移率的特点,大肠癌术后超过一半的患者会发生复发转移。所以,讨论四期肠癌的治疗,在我国尤其具有重要的现实意义,且从技术难度来讲,这一期肠癌的治疗也最具挑战。
  坚持“持久战”制定各阶段治疗目标
  治疗上述晚期肠癌,可以比作“持久战”,这个“斗争”是长期的,甚至可能是终生的,我们必须面对这个现实,制定阶段性治疗目标,攻克一个个阵地,或者是持久相持斗争。这个概念决定了医生如何与患者沟通,患者如何面对疾病,决定了多学科团队如何制定临床决策,在疾病的不同阶段,如何运动不同的武器协同作战。看起来肠癌治疗的武器似乎很多,如手术、放疗、化疗、靶向治疗、介入治疗、射频治疗等等。但实际上,在肠癌治疗的某个阶段,我们可以选择的武器并不多,这还要兼顾到患者的年龄体力、耐受性,考虑到如何为下一步治疗创造条件,而治疗的结果往往难以精准预期,常常需要动态调整,如同战役中的排兵布阵,不同兵种的单用、联用、序贯、代价等等,都需要根据具体情况,综合权衡。很多情况下,实现带瘤生存,与疾病“和平共处”,是比较现实的目标。因此,这就可以适用于针对慢性病所说的慢病管理理念,比如糖尿病和慢性肾病等。
   通常所说的慢病管理,是指对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检测,连续监测,评估与综合干预管理的医学行为及过程,主要内涵包括慢病早期筛查,慢病风险预测,预警与综合干预,以及慢病人群的综合管理,慢病管理效果评估等。
  慢病的管理对象则应包括三个部分:
  (1)慢性非传染性疾病:如高血压、糖尿病、心脑血管病等。
  (2)慢病患者对所患慢病的认知,患者因所患慢病而引起的消极心理状态,患者的与所患慢病相关的行为方式。
  (3)慢病患者所处的社会环境。这又可以划分为微观社会环境和宏观社会环境。微观社会环境主要包括家庭环境、工作环境、朋辈群体、社区环境和卫生服务环境等。宏观社会环境主要指患者所处的阶层,社会阶层之间的关系以及社会阶层结构的变迁方式等。

  平衡原则是慢病全程管理的重点
  慢病全程管理的过程,需要把握的原则很多,其中特别强调的是平衡原则,平衡原则贯穿了四期肠癌治疗的始终——
  1.局部和全身的平衡。2.肿瘤根治与生活质量的平衡。3.风险与效益的平衡。4.生理创伤与心理承受的平衡等等。
  从这种疾病全程管理的理念出发,有利于多学科团队制定科学地临床决策,有助于患者理性客观地面对疾病,配合临床治疗,树立对抗疾病的信心。肠癌的生物学行为相对友好,即使发生了转移甚至术后复发,多数情况也比较乐观,通过积极的MDT治疗,仍然有较好的预后。
  既不放弃也不过度治疗
   四期肠癌不意味着终末期,经过多学科治疗,很多病人甚至得到了再次根治性切除的机会,多数病人病情得到了长期有效的控制,实现了长期带瘤生存,延长了生命。从慢病管理的角度,既不放弃也不过度治疗,强调平衡的理念,发挥多兵种多武器的优势,以求取得疾病治愈或是有效控制的目标。

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