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咳嗽的循因治疗

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收藏 来源:家庭医生报   日期:2019-01-16 16:46:08

  作者:上海交通大学附属第六人民医院  呼吸内科 副主任医师  容朝晖  

  咳嗽是人的一种保护性生理反射,其目的是防止异物进入气道。比如吃东西时不当心呛了或吸入有害气体时的咳嗽是人正常的防御功能。然而当咳嗽频繁持续,其背后常隐藏着各种各样的疾病。有些是常见病,不存在大的危险,甚至可以不治自愈;有些是危险疾病的信号,必须马上治疗;有些是少见病;有些不一定是肺部疾病,可以是胃部或鼻咽部的疾病引起;有些可能合并几种原因,特别是那些长期咳嗽的人。不要因为有咳嗽而仅治咳嗽,而是要找到咳嗽的原因进行病因治疗。
 
  咳嗽分为急性、亚急性和慢性:病程>8周为慢性咳嗽,<3周为急性咳嗽,大于3周而小于8周称亚急性咳嗽。
 
  一、 急性咳嗽
  急性咳嗽最常见的原因是普通感冒后咳嗽,有自限性。病毒性或细菌性急性气管支气管炎,肺炎可引起咳嗽,细菌感染引起的通常用抗生素治疗有效;其他致咳嗽的疾病如心力衰竭,肺栓塞,气胸,有害气体吸入等,因危及生命,需马上送医院治疗。有心脏病史,突发咳嗽、气急需考虑心衰;长期卧床或有下肢肿胀者若突然出现咳嗽、咯血、胸痛、气急等症状时应注意肺栓塞可能。
 
  二、 亚急性咳嗽
  亚急性咳嗽常见于感冒后咳嗽,细菌性鼻炎鼻窦炎,哮喘。感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延不愈,临床上称之为感冒后(感染后)咳嗽。常为自限性,通常能自行缓解,抗菌药物治疗无效,可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺药、吸入或口服激素等。
 
  三、慢性咳嗽

  1、气管支气管及肺部疾病
  肺部疾病引起的慢性咳嗽最常见的原因有哮喘,慢性支气管炎,嗜酸粒细胞性支气管炎,支气管扩张,肺结核,肺癌等。哮喘通常在幼年起病,有过敏史或呼吸道感染史,典型哮喘表现为发作性气喘,缓解期可无症状。咳嗽变异型哮喘有时诊断较困难,仅表现为阵发性剧烈呛咳,无气喘,在夜间或运动后加重。可查肺功能及支气管激发试验,血嗜酸粒细胞等检查。治疗与典型哮喘相同,可能单纯吸入支气管扩张剂有效。但常需一段时间的激素治疗。可行诊断性治疗试验,即开始强的松 30mg/d 口服,有效后改吸入激素。有些咳嗽患者化验痰中嗜酸粒细胞比例增高,不伴有气喘,查肺功能和支气管激发试验均正常,这类病人考虑为嗜酸粒细胞性支气管炎,吸入激素效果良好。
 
   支气管扩张者常在幼年时有严重肺炎或有治疗不佳的慢性感染如肺结核病史。大多数病人有反复咳脓痰及咯血史。胸部高分辨CT(HRCT)可明确诊断。咳嗽咳痰症状加重,或痰转为黄脓痰提示急性感染,需使用抗生素治疗。
 
   慢性支气管炎主要发病原因为吸烟。主要表现为晨起咳嗽,咳白色粘痰或泡沫样痰。但在急性发作期也可有夜间咳嗽。戒烟后症状可改善。急性发作期需使用广谱抗生素,支气管扩张剂及短期使用激素。
 
  肺结核近年有增加,典型的表现为咳嗽,咳痰,可痰中带血,午后低热,乏力,纳差,盗汗,体重减轻。有时候症状可不典型。肺癌患者早期可无症状,支气管腔内肿瘤可出现咳嗽、咳痰,痰中带血。高声的干咳提示肿块压迫气管或支气管。持续声音嘶哑提示声带麻痹,肿瘤压迫喉返神经可能。
 
  支气管炎或肺炎常规抗生素治疗无效者,需注意一些特殊病原体,如支原体、衣原体、真菌等,老年妇女需除外鸟型分支杆菌。百日咳杆菌在成人的慢性咳嗽中也占一定的比例。
 
  2、鼻咽部疾病
  鼻腔或鼻窦的分泌物滴流入咽喉下部为鼻后滴流,鼻后滴流可继发于鼻炎及鼻窦炎。咽喉部存在咳嗽感受器,鼻后滴流物刺激可引起咳嗽反射,是慢性咳嗽最常见的原因;
 
  胃食管反流或颈椎病也可以引起慢性咽炎,导致咳嗽。常见症状有咳嗽,咽后咳痰(不同于支气管炎或肺炎的深部咳嗽咳痰),感觉有东西滴入喉咙,需要清嗓子,喉咙痒,声音嘶哑,流涕。
 
  打喷嚏和鼻塞持续存在提示过敏性或血管运动性鼻炎;鼻粘膜糜烂或鼻息肉,咽部铺路石样提示慢性鼻炎。慢性鼻窦炎常有流脓涕,嗅觉丧失,痰量多,鼻窦压痛。鼻窦X线示粘膜增厚,鼻窦出现液平暗区。治疗用鼻内激素喷剂,联合抗组胺去充血口服制剂。
 
由过敏性鼻炎或常年性非过敏性鼻炎引起的需避免环境刺激因素,若鼻分泌物为脓性,需要用抗生素治疗。
 
  3、胃食管反流病
  胃内容物反流入食管,导致症状和并发症,称为胃食管反流病(GERD)。GERD是引起慢性咳嗽的常见原因,约占慢性咳嗽的10-40%。咳嗽甚至可以是GERD 唯一的症状。
 
  目前推测食管远端可能存在咳嗽感受器,反流物刺激食管的咳嗽感受器就可引起咳嗽及咳痰;食管反流物刺激咽喉,或气管微量吸入或大量吸入反流物,引起咳嗽、声嘶、咽喉炎症,伴或不伴支气管炎。
 
  GERD相关咳嗽常在进食后加重,伴烧心,声音嘶哑,有反流物吸入者可出现咯血,胸痛,夜间发热和盗汗,通常起病后体重增加。食道钡餐检查可提示胃食管反流,24 小时食道pH监测可明确诊断。
 
  治疗包括改变生活习惯,如抬高床头,饮食控制(高蛋白低脂饮食,平卧前 2-3 小时不进食, 三顿饮食当中不加用点心)。口服抗酸药(H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂),联合用胃动力药。
 
  咳嗽改善需时长,平均161天。药物治疗无效者可选择手术治疗。
 
  4、药物
  某些药物可引起咳嗽,如降血压药物血管紧张素转换酶抑制剂,可致30%的服药者咳嗽。停药观察4周,咳嗽消失则提示药物所致。某些化疗药可引起肺纤维化,如胺甲喋呤。另外β-受体阻滞剂可引起咳嗽或哮喘。
 
  5、少见原因
   肺间质病变,肺泡蛋白沉着征,弥漫性泛细支气管炎等少见肺部疾病;良性肝内胆汁淤积或胆汁性肝硬化可有咳嗽,可能与肝脏不能分解循环中的致咳源有关,咳嗽随胆汁淤积改善而改善;激素引起的纵隔脂肪过多可致咳嗽,如哮喘病人随体重减轻咳嗽改善;右位降主动脉压迫支气管致肺段不张与咳嗽有关。淋巴瘤其纵隔淋巴结肿大压迫气管支气管可引起咳嗽;甲状腺肿瘤或甲状腺舌叶可压迫气管致咳嗽。
 
  6、习惯性咳嗽
  需排除其他原因,主要出现在青少年。可能同时有心理疾病,常常在被注意时咳嗽频率增加,需行心理治疗。
 
友情提示:
   1. 咳嗽持续不愈,一定要到医院诊治。
  首先看是否有服用血管紧张素转换酶抑制剂(降血压药),有无吸烟或环境污染物吸入。如有上述情况存在,先换一种降血压药,或戒烟、脱离污染环境,观察4周。
其次要排除肺内疾病,所以医生会先给您拍X线胸片,有问题,需进一步查胸部CT,气管镜,痰液检查。感冒后咳嗽,一般不会超过两个月。若胸片正常,要考虑上面讲到过的三类常见引起咳嗽的疾病:鼻咽部疾病,支气管哮喘,胃食管反流病。其次要考虑嗜酸粒细胞性支气管炎、过敏性咳嗽(变应性咳嗽)等。
 
  2. 正确使用止咳化痰药。
  目前有各种各样的止咳化痰药,如何正确使用是我们很关心的问题。为什么有的人用了没效果,关键是潜在的病因未解除。只有在病因不明或不能进行病因治疗时才单纯止咳治疗。
 
  专家介绍:容朝晖
 


 

  上海交通大学附属第六人民医院呼吸内科副主任医师。擅长慢性咳嗽的诊治,尤其是慢性不明原因咳嗽的病因诊断和治疗。

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