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糖尿病患者怎样合理用药?要重视个体化方案

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收藏 来源:家庭医生报   日期:2018-11-14 15:25:17

  世界糖尿病日是:每年11月14日
  2018世界糖尿病日主题是:家庭与糖尿病(The Family and Diabetes)
  2018-2019年世界糖尿病日的主题都是这个,未来两年的世界糖尿病日将围绕这一主题,关注家庭在糖尿病预防、管理和照顾等方面的重要作用。国际糖尿病联盟将开展一系列宣传推广和教育等活动。
        
  作者:上海市第六人民医院东院    内分泌代谢科 主任医师  魏丽
 
  我在门诊接诊糖尿病患者的时候,常常发现很多患者根据自己和别人的经验以及宣传来选择药物治疗,有时选择了作用相同的药物,有时选择了并不适合自己的药物。
 
  那么到底怎样选择药物?
 
  我认为,作为糖尿病患者还是需要专业医生的指导,而医生根据患者的病情、以往用药情况、血糖水平、胰岛素功能、合并症情况、肝肾功能情况、药物的作用时间、副作用及作用特点等因素来综合分析,根据每个糖尿病患者的具体情况,制定不同的个体化治疗方案,这样治疗才有针对性。

  目前降糖药种类很多,口服降糖药分为如下几种:

  (1)促进胰岛素分泌的药物,如磺脲类药物,包括格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列美脲,非磺脲类促胰岛素分泌的药物或称苯甲酸类促胰岛素分泌药物(格列奈类),如瑞格列奈、那格列奈。
  (2)非促进胰岛素分泌的药物,如双胍类(二甲双胍、格华止),葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)。
  (3)胰岛素增敏剂:包括吡格列酮。GLP-1类似物等多种,各种药物的作用机理不同,代谢途径不同,作用时间不同,副作用不同;因此在选择药物上要综合考虑以上几个方面。 

  在超重和肥胖的2型糖尿病的早期,胰岛素的分泌量往往并不低甚至有的偏高,病因主要是胰岛素抵抗(即机体对胰岛素不敏感);因此首先应该是单纯的饮食控制和运动疗法,如果无效考虑选用双胍类药物,因为它不仅降低血糖而且有降低体重的作用,控制体重不仅仅对控制高血糖有利,而且对血脂和血压控制都有好处。
 
  另外可以联合胰岛素增敏剂(吡格列酮),改善胰岛素抵抗状况。如果以餐后血糖升高为主,可以联合用阿卡波糖。体重正常和消瘦者选用促进胰岛素分泌的药物单独使用,或与阿卡波糖联合应用;血糖还控制不好的患者可与双胍类药物联合应用。
 
  随着病情的发展,胰岛分泌功能进行性下降,此时,胰岛素抵抗与胰岛素缺乏并存;此时早期联合口服降糖药,选择作用机制不同的药物,发挥药物间互补作用,防止单药大剂量应用所致不良反应,在降低血糖的同时还能保护胰岛素β细胞功能,发挥最大的降糖作用。
 
  用胰岛素增敏剂及餐后血糖调节剂,再配促胰岛素分泌剂,有些胰岛素促泌剂主要是以降低餐后血糖为主,例如瑞格列奈、那格列奈,磺脲类促胰岛素分泌的药物如格列吡嗪、格列喹酮,有些胰岛素促泌剂是中长效作用的,可以较好降低空腹血糖,例如格列齐特、格列齐特释片、格列吡嗪控释片、格列美脲。

  如果上述治疗仍不能很好的控制血糖,可以用胰岛素补充疗法,即口服降糖药与胰岛素联合治疗,根据胰岛素的缺乏程度,每日睡前注射一次中效或者长效胰岛素。
 
  而到了晚期阶段,胰岛功能近乎衰竭,胰岛素缺乏便成为主要病因。此时胰岛素替代治疗(每日注射2~4次)是主要的治疗方案。
 
  一般使用短效-中效混合胰岛素一日两次注射治疗。而脆性糖尿病使用白天三次短效胰岛素注射,睡前注射一次中效或者长效胰岛素。当肝肾功能受损时,或者并发急性并发症及严重的慢性并发症时都应使用胰岛素治疗。

  友情提示:
   1. 药物联合用药时,不提倡同类药物中的2种联合选用。
  2. 切莫自行断药,或盲目加量,或换别的药服用,服药无规律。
  3. 降糖药物也会“继发失效”,即开始有效但随着时间的流逝效果减退。如常用的磺脲类,每年都有5-10%的继发失效。所以口服降糖药也不能一劳永逸地使用一种药物。
  4. 稳定血糖要全面治疗。糖尿病除了高血糖外,不少患者还伴有其他代谢紊乱,如肥胖、高血脂、高血压等多种代谢紊乱,即所谓“代谢综合征”。需要综合控制高血脂、高血压。
  5. 虚假广告宣传不可信。现在有些保健品的宣传广告盲目夸大,甚至虚构宣称 “根治糖尿病”。事实上,目前糖尿病还是一种终生疾病,想要长期有效地控制血糖就必须坚持用药,并结合饮食疗法与运动疗法。
  6. 注意最大药物剂量。为了减少副作用、避免中毒,服药不能超过标明每日最大服用量。
  7. 不同种类的口服降糖药,因为作用机理的不同,最佳服用时间也有所不同。二甲双胍类降糖药,因为可以引起明显的胃肠道反应,应在餐时或餐后服用,它不是促进胰岛素分泌起作用,所以不会影响它的降糖作用。阿卡波糖减慢糖的分解、吸收,降低餐后血糖,因此应在餐前数分钟或与第一口食物一起服用。胰岛素促泌剂在治疗初期促进胰岛β细胞分泌胰岛素,所以药物都要餐前半小时服用。

  具体到每一位患者,除病期以外,其体形胖瘦、肝肾功能、并发症的情况以及血糖水平均不相同。

  因此,在应用上述方案时,还要通盘考虑这些因素,故病人在选择药物及调整剂量时应在医生的指导下进行。

  以上介绍的主要是降糖治疗方案,到了糖尿病的晚期阶段,患者往往有程度不同的并发症。所以,除要严格控制血糖以外,还要针对各种糖尿病并发症进行相应的治疗。

  需要指出的是,不论是使用何种药物,都必须以饮食控制、运动治疗为前提。


专家介绍: 魏丽   
  上海市第六人民医院东院内分泌代谢科主任,博士后,主任医师,上海交通大学医学院硕士生导师。
  1985年毕业于西安交通大学医学院。1999年留学于日本群马大学,2004年获得博士学位并引进回国在本院内分泌科工作,2008年至2009年在美国德克萨斯州立大学进行了博士后研究。
现任上海市第六人民医院东院内分泌代谢科执行主任。从事内分泌代谢病临床工作22年,在内分泌疾病方面积累了丰富的临床经验。
  近年致力于糖尿病、肥胖、代谢综合征的临床及基础研究。主持完成国家自然基金项目两项,上海市科委项目一项,上海市卫生局项目一项,浦东新区重点学科群建设项目,浦东新区科技发展基金创新资金,并参与了国家自然科学基金重点项目及国家重点基础研究发展计划(973)项目,曾获得上海市“浦江人才“计划基金项目,先后获得了科技成果2项,上海市医学科学技术三等奖一项。在核心期刊发表科研论文65余篇,其中SCI收录13篇。
  临床擅长:肥胖、糖尿病、甲亢及突眼、甲状腺结节、多囊卵巢综合症的诊治。

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